viernes, 16 de septiembre de 2011

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LA RETINOPATÍA DEL PREMATURO EN MENORES DE 1500 GRAMOS. CENTRO MATERNO INFANTIL DE SAN LORENZO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LA RETINOPATÍA DEL PREMATURO EN MENORES DE 1500 GRAMOS. CENTRO MATERNO INFANTIL DE SAN LORENZO.

MONOGRAFÍA

DRA. SILVIA MABEL IRALA GONZÁLEZ

San Lorenzo - Paraguay

2010


ÍNDICE GENERAL PÁGINA

  1. Introducción……………………………………………………… 3
  2. Marco Teórico…………………………………………………..… 5

2.1. Definición y Etiopatogenia………………………………… 5

2.2. Aspectos Históricos………………………………………… 6

2.3. Clasificación………………………………………………… 7

2.4. Diagnósticos Diferenciales………………………………… 11

2.5. Evolución de la Enfermedad……………………………….. 12

2.6. Seguimiento……………………………………………..…… 12

2.7. Tratamiento……………………………………………….…… 13

  1. Justificación……………………………………………………… 17
  2. Objetivos………………………………………………………… 17
  3. Material y Método..……………………………………………… 18
  4. Resultados………………………………………………………. 21
  5. Discusión…………………………………………………………. 29
  6. Conclusiones…………………………………………………….. 34
  7. Bibliografía………………………………………………………… 35
  8. Anexos………………………………………………………….…. 40

1. INTRODUCCIÓN.

La retinopatía del prematuro es una enfermedad ocular producida por la alteración de la vasculogénesis de la retina en desarrollo.

Es una patología retiniana propia de los niños prematuros de bajo peso y poca edad gestacional (afectando especialmente a menores de 1500 gramos de peso y con menos de 32 semanas de gestación).

Con los avances en el campo de la neonatología en los últimos años, se han logrado aumentar la supervivencia de los prematuros, sin embargo, como consecuencia surgen nuevas complicaciones. Entre éstas se encuentra la retinopatía del prematuro (se utiliza las siglas ROP retinopathy of prematurity atendiendo que las sigla en inglés están internacionalmente más difundidas), que es la primera causa de alteraciones retinianas en estos niños. El factor principal es la inmadurez vascular, relacionada inversamente con la edad de gestación y el peso al nacimiento; cuyo principal factor desencadenante sería el oxígeno a concentraciones elevadas.

La forma de presentación puede ser diversa, desde miopía elevada, heterotopía macular, desprendimiento de retina con formación de membrana retrocristalinianas o regresión espontánea sin secuelas. Existen sin embargo algunos casos que progresan a la ceguera total o desarrollan una pérdida importante de la visión.

Este problema es prevenible en un 50% cuando se ofrece un tratamiento oportuno con la fotocoagulación utilizando diodo láser o con crioterapia. La perspectiva de estos prematuros mejora cuando se realiza el diagnóstico mediante el tamizaje de los pacientes con riesgo de presentar la patología.

Los neonatólogos que atienden estos niños tienen el compromiso de concientizar al resto del equipo sobre esta problemática, para minimizar los factores que se reconocen en la etiopatogenia de la enfermedad. También importante es el manejo interdisciplinario, lo que significa trabajo conjunto con oftalmólogos especialistas en retina para brindar la atención requerida y conseguir los mejores resultados en materia de calidad de vida.

Es también, fundamental la participación de los padres de familia, quienes al conocer numerosos aspectos del recién nacido prematuro, comprenden la importancia del tamiz, acompañan en el seguimiento y de ser necesario en la rehabilitación de sus niños.

La ceguera secundaria a retinopatía del prematuro es hoy día una prioridad en países de América Latina. Se estima que a nivel mundial existen 60.000 invidentes por esta patología y que de estos, 25.000 están en dicha región.

Para contribuir con la misión de eliminar la ceguera evitable para el año 2020, el análisis de la situación es el primer paso para lograr mejorar los programas de detección, incrementar la cobertura, capacitar y crear conciencia en los diferentes niveles para la atención del paciente prematuro.

2. MARCO TEÓRICO

2.1 Definición y Etiopatogenia

La retinopatía del prematuro es una anomalía del desarrollo de la retina y del vítreo que ocurre en niños prematuros.

Durante la etapa embrionaria, la retina es avascular hasta las 16 semanas de gestación, momento en que se inicia la formación de vasos sanguíneos en respuesta a un estímulo desconocido. El desarrollo se inicia desde un tallo mesenquimático donde células fusiformes o spindle cells forman cordones que migran desde el nervio óptico hacia la periferia, es decir desde la papila hasta la ora serrata y va progresando mes a mes. En el borde de avance de estos precursores se desarrolla una red capilar inmadura que se va transformando en arterias y venas definitivas mediante un proceso de remodelación tisular. Al no estar este en el centro del ojo si no hacía la zona nasal, la vascularización de este lado se completa a los ocho meses de la gestación, mientras que la zona temporal completa su desarrollo total entre los nueve y diez meses. Una vez que se encuentra totalmente vascularizada, ya no es susceptible a lesiones del tipo de las que conducen a ROP. En los neonatos prematuros, este crecimiento normal puede alterarse formando vasos anormales, es así que la vasculogénesis se detiene en algún punto por la acción de alguna noxa que destruye el endotelio vascular de la red capilar primitiva. Se advierte entonces la presencia de shunt arteriovenoso que es morfológicamente visible como una línea o lomo, todo ello en la zona que se ubica entre la retina vascular y la avascular. Estas células inmaduras y mesenquimáticamente primitivas pueden diferenciarse en endotelio normal o bien formar vasos sanguíneos no diferenciados que crecen hacía la superficie retinal y cavidad vítrea formando membranas contráctiles a su alrededor que son capaces de producir el desprendimiento de retina. Según ASHTON, existirían dos fases en la evolución de la ROP, la primera o fase hiperóxica donde se produciría vasoconstricción y obliteración tempranas de la red capilar en respuesta a determinados factores de riesgo, como la exposición sistémica a concentraciones altas de oxígeno. La segunda o fase hipóxica se caracteriza por vasoproliferación como respuesta a factores angiogénicos, como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) (1), liberado por la retina hipóxica, generando una neovascularización que se extiende hacia el vítreo, produciendo hemorragias, fibrosis, tracción, e incluso desprendimiento de la retina. Esta última alteración se traduce clínicamente en ceguera permanente.

El factor de crecimiento semejante a la insulina de tipo I (IGF-I) es un factor de crecimiento somático importante que se correlaciona con el peso al nacimiento y la edad gestacional, es clave en el desarrollo vascular normal y regula la neovascularización retiniana mediante el control de la activación de VEGF. El hallazgo de que el desarrollo tardío de retinopatía está asociado a niveles bajos de IGF-I después del parto prematuro sugiere que su reemplazo fisiológico podría prevenir la enfermedad induciendo un desarrollo vascular normal (2).

Generalmente, el proceso se revierte antes de que ocurra la fibrosis por causa aún desconocida, o posiblemente por la menor exposición a los factores de riesgo; un menor número de casos llega a la última fase.

Aunque la hiperoxia y la formación de radicales de oxígeno son sin duda parte importante de la patogenia, también se han implicado otros factores como citoquinas proinflamatorias, ciclooxigenasa-2, neuropéptido Y, óxido nítrico y déficit de factores tróficos y antioxidantes. La ciclooxigenasa-2 tiene efectos proangiogénicos mediados por prostaglandinas y por activación de receptores específicos a nivel endotelial (3). Sobre esta base se está investigando la inhibición de ciclooxigenasa-2 para disminuir la neovascularización intravítrea.

La hipercapnia es un factor que se estudiando, y que según estudios realizados incrementan las isoformas de óxido nítrico sintetasa en los vasos retinianos, con una acción tóxica sobre ellos (4) (5).

Por lo tanto en la patogenia de esta enfermedad concurren múltiples factores, muchos de ellos todavía no bien dilucidados y que quizás en el futuro permitan conseguir un agente antiangiogénico que pueda ser administrado para prevenir la neovascularización con la menor toxicidad retiniana posible.

2.2 Aspectos Históricos

La enfermedad fue descripta en el año 1942 por Terry y la llamó fibroplasia retrolental, debido a la observación de una proliferación retro lental del sistema hialoideo embrionario, en aquellos años (década del cincuenta), fue responsable de más del 50% de todas las cegueras infantiles en Estados Unidos y Europa Occidental(6). La Dra. Campbell establece el rol del oxígeno suplementario no controlado como uno de los principales factores de riesgos, en consecuencia se llego a suprimir el uso de oxígeno en el tratamiento de prematuros, siendo la incidencia de ceguera disminuida dramáticamente (7). Sin embargo, se estimo que por cada caso de ceguera evitado murieron 16 niños y se incrementaron las secuelas principalmente neurológicas (8).

En la década del sesenta se dio un manejo más libre al uso de oxígeno en la práctica neonatal sin ser cuantificada la dosis suministrada y en ese entonces no se conocía la evolución de los ojos de niños tan inmaduros como tampoco la efectividad y seguridad de las distintas opciones terapéuticas, todo esto preparó el terreno para una nueva epidemia a finales de esta década.

Entre los años setenta al noventa con el desarrollo de nuevas técnicas de cuidados intensivos neonatales, se desata la segunda epidemia de ROP desencadenada por el aumento de la sobrevida de prematuros extremos, a pesar de que la oxígenoterapia se había reducido hasta una concentración máxima de oxígeno en el aire inspirado del 40%(9).

Así vemos también que en la década de los ochenta se propuso una clasificación internacional para unificar los criterios y estudios terapéuticos destacándose el Estudio Multicéntrico para la Crioterapia de la ROP (10), cuyos resultados definieron una nueva etapa en la prevención del desprendimiento retiniano.

La Clasificación Internacional de la Retinopatía de la Prematuridad (ICROP) describió los grados de severidad de ROP, teniendo en cuenta cuatro parámetros: localización, estadío, extensión y presencia de enfermedad plus. Está clasificación, que fue revisada y modificada en el año 2005(11), unificó criterios y facilitó la realización de estudios multicéntricos para conocer mejor la patogenia de la enfermedad.

Según datos estadísticos de la última década, se está desarrollando la tercera epidemia de ceguera por ROP, siendo el mayor número de casos en países con ingreso económico medio. Esto se podría relacionar a la aparición y establecimiento de unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de más fácil acceso a la población, sin que cuenten los mismos, con programas claros o guías precisas de cuidados. La evidencia disponible indica además, que en países de Latinoamérica hay muchos prematuros más grandes y maduros con ROP severa y que los factores asociados a esta nueva epidemia serían una combinación de aquellos factores considerados determinantes de la llamada primera y segunda epidemia de ROP en los países desarrollados.

2.3 Clasificación.

Como ya se menciono, a fin de unificar criterios diagnósticos y terapéuticos, se publicó en el año 1984 la primera clasificación de evolutividad de la ROP, esta fue modificada en 1987(12) y más recientemente en el año 2005.

La clasificación está basada en cuatro variables y cuanto más extensa y posterior es la retinopatía más grave es la enfermedad.

El aporte principal de la clasificación fue proveer un método para determinar la localización anteroposterior de la retinopatía. Las clasificaciones previas utilizaban como centro la mácula, pero como los vasos retinianos emergen de la papila y luego se extienden en forma centrífuga este comité recomendó utilizar como centro de referencia el nervio óptico.

Localización de la enfermedad, según tres zonas concéntricas retinianas y centradas en la papila.

Zona I. El centro del círculo es la papila y su radio es el doble de la distancia entre mácula y la papila. Esta zona es la más posterior. Esta es la peor zona para presentar una neoformación vascular anormal.

Zona II. Se extiende desde el final de la zona I a la periferia a un punto tangencial que llega a la ora serrata nasal. Es un círculo también centrado en la papila, en esta zona el radio se extiende de la papila a la ora serrata nasal.

Zona III. Representa el creciente residual temporal (final de zona II hasta ora serrata temporal). Tiene forma de medialuna y no existe en el meridiano nasal, alcanzando su máxima extensión en el meridiano temporal.

La extensión de la enfermedad, contabilizada en sectores horarios de retina afectada.

La extensión de retina afectada en la unión vascular-avascular se mide en sectores circulares de 30°.

Severidad momento evolutivo de la enfermedad, según grados activos

Estadío 1. Línea de demarcación (línea blanca no prominente) situada entre la retina vascularizada (posterior) y la no vascularizada (anterior). Los vasos que terminan aquí son perpendiculares a la línea de demarcación y se denominan clásicamente “tallos de escoba”. Histológicamente corresponden a anastomosis arteriovenosos intrarretinales. En 80 % de los casos el proceso evoluciona hacia la regresión y la curación espontánea sin secuelas o con secuelas mínimas, aunque puede haber evolución al estadío 2.

Estadío 2. El borde de la línea de demarcación (muralla o puente) se transforma en una banda que se ensancha y se hace prominente respecto al plano retiniano; forma un rodete blanco rosado y los vasos anteriores pueden penetrarla.

En la superficie de la retina anterior pueden observarse algunos ovillos de neovasos y tortuosidades arteriales y venosas; pueden aparecer algunas hemorragias. La mayoría de las veces en este estadío todavía se produce una regresión, sin o con secuelas mínimas o pasar al estadío 3.

Estadío 3. Proliferación fibrovascular delante del plano retiniano, el rodete prominente aumenta de volumen. La proliferación fibrovascular desarrollada en el vítreo a partir de tejido prominente neoformado en la retina situada por detrás de los vasos, suele ser tortuosa. Las membranas fibrovasculares forman bandas importantes en el vítreo que se hacen coalescentes y pueden ocultar un cuadrante completo.

Según la importancia y la extensión periférica de la lesión proliferativa y a su importancia pronóstica, se subdivide a su vez en:

Leve: tejido fibroproliferativo que se desarrolla por detrás del cordón.

Moderado: el tejido infiltra la cavidad vítrea en forma sustancial y cubre el cordón.

Severo: infiltración masiva de los tejidos y cavidad vítrea.

Estadío 4. Desprendimiento de retina subtotal casi siempre traccional y casi nunca exudativo. Aunque pueden coexistir ambos factores, se han descrito dos tipos:

4a, desprendimiento de retina que respeta la mácula o extrafoveal. En este caso el desprendimiento es parcial y periférico, generalmente del lado temporal, no afectando la fóvea, que es la zona de mayor poder de resolución óptica de la mácula. Puede ser exudativo o traccional. En este caso la retina se encuentra traccionada por los vasos hacia el lado temporal, observándose la papila deformada (dragged disc) y la mácula suele presentar un desplazamiento en la misma dirección (mácula traccionada).

4b, desprendimiento de retina que incluye la fóvea.

Estadío 5. Desprendimiento de retina total. Se produce después de la contracción del tejido proliferativo por fuerzas de tracción anteroposteriores. Para propósitos descriptivos se puede dividir de acuerdo con su forma en túnel abierto anterior y posterior, cerrado anterior y posterior, y abierto anterior y cerrado posterior.

El estadío 5, antes denominado fibroplasia retrolental, se acompaña frecuentemente de una cámara anterior aplanada y pupila miótica de difícil dilatación. Otros cambios tardíos de este estadío incluyen leucocoria, glaucoma, y menos frecuentemente catarata.

Enfermedad Plus: Cuando existe incompetencia vascular, manifestada por dilatación venosa y tortuosidad arterial progresivas de los vasos retinianos del polo posterior y periférico, dilatación de los vasos iridianos, rigidez pupilar y opacidad vítrea. La enfermedad Plus es un indicador de la progresión de la enfermedad en los estadíos iniciales el signo (más) se debe agregar al estadío de ROP correspondiente para designar la presencia de enfermedad Plus.

Se reconoce también la enfermedad Pre-plus que se define como la presencia de una anormal dilatación y tortuosidad de los vasos del polo posterior, de menor grado que las descriptas en la enfermedad Plus.

Rop Agresiva Posterior (AP-ROP): es una forma severa de ROP rápidamente progresiva, poco frecuente y de localización posterior, que de no tratarse progresa al estadío 5.

La AP-ROP, habitualmente aparece en zona I aunque también ha sido descripta en la zona II. Los vasos del polo posterior muestran una marcada dilatación y tortuosidad. Estos cambios vasculares progresan rápidamente. Muchas veces resulta difícil distinguir entre arterias y vénulas y pueden presentarse hemorragias en la unión de ambas retinas.

Enfermedad Umbral. Es el estadío de la enfermedad en la cual la regresión sin tratamiento es poco probable y el riesgo de evolución hacia la ceguera está presente. El estudio multicéntrico de crioterapia para la ROP definió la enfermedad umbral como la presencia en zona I o II del Estadío 3 “más” en más de cinco meridianos contiguos u ocho separados.

El estudio multicéntrico STOP-ROP (13) definió como enfermedad umbral a la presencia de:

ROP en zona I, con cualquier estadío, con enfermedad Plus o

ROP en zona I, con estadío 3, sin enfermedad Plus o

ROP en zona II, con estadío 2 o 3 con enfermedad Plus

Enfermedad Pre-umbral. El estudio multicéntrico STOP-ROP la define como la presencia de:

Zona I de cualquier número de horas de estadío 1 o 2 sin enfermedad Plus o

Zona II de cualquier número de horas de estadío 3 sin la enfermedad Plus.

Enfermedad Rush: Los autores japoneses dieron este nombre a una sub-categoría especial de enfermedad Plus, se caracteriza por su rápida progresión, localización en Zona I y presentarse en cualquier estadío. Actualmente se la clasifica como AP-ROP vascular.

El estudio multicéntrico ETROP (grupo colaborativo para el tratamiento temprano de la ROP), propone clasificar la ROP en dos tipos según criterios de vigilancia y tratamientos (14).

ROP TIPO 1

Zona I, estadío 1, 2, 3 con enfermedad Plus

Zona II, estadío 2 o 3 con enfermedad Plus

Zona I, estadío 3 sin enfermedad Plus

ROP TIPO 2

Zona I, estadío 1 o 2 sin enfermedad Plus

Zona II, estadío 3 sin enfermedad Plus

2.4 Diagnósticos Diferenciales.

1 Enfermedad de Norrie: Leucoria con desprendimiento de retina bilateral congénita.

2 Persistencia de vítreo primario: Leucoria con desprendimiento de retina generalmente unilateral y con microftalmia

3 Displasias vítreo retinales: Septum retinal o pliegues falciformes.

4 Vitritis o uveítis posterior: Secundario a TORCH.

5 Hemorragia vítrea por traumatismos o alteraciones hematológicas.

6 Vítreorretinopatía exudativa familiar.

7 Degeneración miópica.

8 Cataratas.

9 Retinoblastoma.

10 Enfermedad de Cotas.

11 Colobomas.

2.5 Evolución de la Enfermedad.

La mayoría de las ROP regresan de manera espontánea mediante un proceso de de involución o de evolución de una fase vasoproliferativa a una fase fibrótica. La estabilización se caracteriza en primer lugar por la falta de progresión hacía el siguiente estadio de la enfermedad.

Los procesos que intervienen en la regresión ocurren sobre todo en la unión de ambas retinas a medida que la vascularización avanza hacia la periferia.

La ROP es una enfermedad bilateral de evolución asimétrica. La ubicación más posterior indica una mayor zona avascular, razón por la cual la posibilidad de progresión a estadios más avanzados es también mayor.

En la mayor parte de los casos la retinopatía se detiene dejando mayor o menor grado de secuelas. Los estadios 1 y 2 no dejan secuelas en la mayoría de los niños. Sin embargo en el estadio 3 las secuelas dependerán de la localización, es decir si la lesión se ubica en la zona III y no compromete el polo posterior el pronóstico visual es bueno.

Ahora bien, el estadio 4 extrafoveal tendrá cierto grado de visión ya que no se compromete la mácula. La visión será de bultos en el estadio 4b.

En el estadio 5 los pacientes podrían percibir la luz.

Los pacientes que presentaron retinopatía durante el periodo posnatal tiene mayor riesgo de presentar anomalías oculares tales como: miopía, cuya prevalencia y gravedad se incrementan con la gravedad de la retinopatía de fase aguda (15), astigmatismo, anisometropía y estrabismo (16).

2.6 Seguimiento

El primer examen se realiza entre las cuatro y seis semanas de edad cronológica, por lo general se recomienda para todos los prematuros menores de 1500 gramos y con menos de 30 semanas de edad gestacional. Los controles se realizan cada dos semanas hasta que se completa la vascularización si el desarrollo es normal.

En caso de que el paciente tenga diagnóstico de ROP en zona I en cualquier estadio o bien en zona II con estadio 2 los controles se recomiendan cada semana o incluso más frecuentemente. Si el paciente presenta la enfermedad pre-umbral el seguimiento es semanal hasta que completa la vascularización o alcanza la enfermedad umbral, momento en el cual se debe indicar tratamiento ya sea fotocoagulación con láser o ablación retinal periférica con crioterapia.

En el estudio clínico randomizado para tratamiento temprano de la ROP (14), se incluyo 6.998 prematuros menores de 1.251g a quiénes se les realizó tratamiento con láser en un estadio pre-umbral o precoz. Hubo una disminución de los resultados visuales desfavorables a los 9 meses con el tratamiento precoz. Por ello en el Tipo 1 que es el más grave se indica realizar tratamiento, mientras que el Tipo 2 debe ser controlado.

2.7. Tratamiento

El tratamiento de elección es la fotocoagulación con láser para la ablación de la retina periférica, procedimiento que ha demostrado superioridad frente a la crioterapia.

La crioterapia consiste en aplicar una onda de frío a la retina avascular mediante una sonda apoyada en la conjuntiva. Se puede utilizar anestesia general o local. En los años 80 fue de elección debido a la facilidad de su aplicación frente al láser que en aquel entonces demandaba la utilización de aparatos no portátiles, quirófanos y anestesia general.

El estudio multicéntrico CRYO-ROP (17), es un estudio aleatorizado llevado a cabo en 23 centros de Estados Unidos, que reclutó prematuros menores de 1.251 gentre el 1 de enero de 1986 al 30 de noviembre de 1987. El estudio constaba de dos partes. El primer grupo fue una cohorte de 291 neonatos que tuvieron diagnóstico de retinopatía umbral, cuyo peso medio fue de 800g y la edad gestacional fue de 26 semanas. El segundo grupo de pacientes constituido por 218 prematuros que desarrollaron la enfermedad umbral, tenían un peso promedio de 954g y edad gestacional de 27,9 semanas (18).

Se les aplico crioterapia a uno de los ojos antes de pasadas las 72 horas, el otro ojo servía de control. Se definió como evolución desfavorable la presencia de un pliegue retiniano posterior que afectara la mácula, un desprendimiento de retina en zona I o tejido retrolental que ocultara el polo posterior.

Se comprobó una reducción del 39,5% de resultados desfavorables en los ojos tratados en comparación con los controles. En relación a las complicaciones, el procedimiento tuvo baja incidencia de efectos adversos de gravedad. A nivel ocular las más frecuentes fueron los hematomas subconjuntivales y laceraciones conjuntivales, entre tanto las de afectación sistémica fueron la bradicardia y la cianosis.

Como conclusión se afirmaba que la crioterapia beneficiaba la estructura y funcionalidad retiniana, en recién nacidos con retinopatía umbral.

A los doce meses de edad se observó que:

o El 47,4% de los ojos que no recibieron crioterapia presentaban evolución morfológica desfavorable, mientras que sólo el 25,7% de los tratados tenían mala evolución.

o El 56,3% de los ojos sin tratamiento tuvo un resultado funcional desfavorable en comparación con el 35% de los tratados.

Lo interesante de este estudio multicéntrico fue la prolongación de los resultados en el tiempo.

Los resultados de la exploración a los 3,5 años mostraron una reducción de evoluciones desfavorables del 19% con la agudeza de identificación, el 20% con las TAC (Teller Acuity Card) y del 43% al valorar las alteraciones anatómicas del ojo (19).

Después de 5,5 años de seguimiento longitudinal se midió la agudeza visual y la estructura del fondo de ojo y los resultados son los siguientes:

o El 45,4% de los ojos controles presentaban alteraciones estructurales de la retina, comparado con el 26,9% de los tratados.

o El 47,7% de los ojos no tratados presentó alteración funcional, comparado con el 31,5% de los tratados.

o Los efectos desfavorables en la agudeza visual fueron menos en los ojos tratados, de 47,1% frente a 61,7% de los ojos que no se trataron (20).

A los 10 años los hallazgos del examen también encontraron menor cantidad de resultados desfavorables tanto para la agudeza visual y la estructura de los ojos tratados versus los no tratados. Se incluyó la medición de la sensibilidad al contraste y los campos visuales. Los resultados de las pruebas de sensibilidad al contraste demostraron que no había evidencia de efectos adversos del tratamiento de los ojos que recibieron crioterapia. La pequeña reducción en el área del campo visual de los ojos tratados es menor si se compara con el riesgo mucho mayor que un ojo quedará ciego sin tratamiento (21).

En la década de los noventa comienza a desarrollarse la fotocoagulación con láser mediante un oftalmoscopio binocular indirecto cuyos resultados son similares a la crioterapia y ofrece ventajas al ser más fácil de administrar, mejor tolerado por los pacientes siendo posible realizarlo con anestesia tópica con o sin sedación. En la actualidad podemos utilizar dos tipos de láser, el de argón y el de diodo siendo este el más utilizado.

El láser de diodo tiene algunas ventajas respecto al argón. La consola es transportable, no necesita sistemas especiales de refrigeración y puede conectarse a los sistemas comunes de corriente eléctrica por lo que puede transportarse a la sala de neonatos. La longitud de onda que emite el láser de diodo esta cercano al infrarrojo (810 manómetros) y penetra más profundamente en los tejidos. También sabemos que esta longitud de onda atraviesa con facilidad si existen opacidades en el espacio vítreo especialmente de tipo hemático.

Todas las comparaciones entre ambos métodos presentan resultados similares en la estructura de la retina, no obstante la restitución a la normalidad fue menor con la crioterapia en las retinopatías posteriores (22,23).

La laserterapia ofrecería más ventajas sobre la crioterapia, con mejor evolución estructural en las retinopatías posteriores y menos miopía en los seguimientos longitudinales. Ambos tratamientos presentan fracasos con casos de ceguera en niños tratados (24,25).

La fotocoagulación con láser puede ser especialmente útil en ojos con retinopatía en la zona I, debido a que los mismos son difíciles de tratar con crioterapia y su pronóstico suele ser ominoso a pesar del tratamiento (26,27).

La utilización de “oxígeno adicional” para el tratamiento de la retinopatía se ha analizado en dos ensayos controlados. En el ensayo “Suplemental Therapeutic Oxigen for Prethreshold ROP” (12) los pacientes que desarrollaron la retinopatía umbral se distribuyeron en dos grupos aleatorios. El primer grupo recibió oxígeno suplementario para mantener saturaciones de 96-99%. El segundo grupo debía mantener saturación convencional de 89-94%. Hubo una reducción de la progresión de retinopatía pero no fue estadísticamente significativa y los efectos secundarios a nivel pulmonar fueron mayores.

El estudio llevado a cabo por el grupo australiano que se denomina BOOST (28) también incluyo dos grupos de pacientes con menos de 30 semanas que fueron distribuidos al azar, un grupo para mantener saturación estándar y el otro para saturación más elevada. La ablación retiniana se redujo en el grupo con saturación más elevada, pero la Broncodisplasia pulmonar fue más frecuente en el grupo con saturación más elevada como así también se constato más muertes por causa respiratoria.

La vitrectomía está indicada en los casos en etapa 5. Puede ser cerrada o a cielo abierto. Publicaciones recientes muestran buenos resultados visuales y anatómicos en ROP 4 A realizando vitrectomía cerrada con conservación del cristalino (29). En el estadio 5 con la vitrectomía los resultados son malos y la visión recuperada es casi siempre muy pobre.

La vitamina E es un antioxidante que ha sido utilizado en varios ensayos clínicos para profilaxis de ROP y también como tratamiento de la misma una vez establecida. Sin embargo no se ha demostrado un claro beneficio hasta la fecha por lo que su uso es controvertido.

El Avastin (bevazicumab), es un inhibidor del factor de crecimiento endotelial, que se está utilizando con éxito desde hace unos años en la degeneración macular asociada a la edad. En una serie de casos con retinopatía grave, estadio 3 en zona I o zona posterior, se incluyeron 11 niños y se trataron 22 ojos con inyección intravítrea de bevazicumab sin utilizar láser. Todos los pacientes tuvieron evolución satisfactoria, sin desprendimiento de retina ni ectopia macular y reabsorción total del complejo fibrovascular luego de una sola inyección (30). El hecho de no combinar con láser minimiza el riesgo de absorción extraocular del fármaco, pues de esta forma no se rompe la barrera hematorretiniana.

El tratamiento en estos niños puede presentar potenciales complicaciones, como el traumatismo del cristalino, desprendimiento de retina iatrogénico, alteraciones del correcto desarrollo retiniano y alteraciones del desarrollo del sistema nervioso central. Las perspectivas son prometedoras, no obstante hace falta un estudio multicéntrico prospectivo aleatorio para compararlo frente al tratamiento actual que es la fotocoagulación con láser.

3. JUSTIFICACIÓN.

Ante el aumento de la supervivencia de niños prematuros menores a 1.500g en la UCIN del CMI, es intención del presente trabajo, contribuir al análisis de la situación actual que atraviesa esta unidad en relación a la incidencia de la ROP

En consecuencia, la detección precoz y el tratamiento oportuno impactarán en la incidencia, severidad, progresión de la enfermedad y la calidad de vida de aquellos pacientes que recibirán un manejo integral.

4. OBJETIVOS.

· Conocer la incidencia de la ROP en prematuros menores de 1.500g del Centro Materno Infantil de San Lorenzo.

· Determinar las características clínico-epidemiológicas de los pacientes incluidos en el estudio.

· Conocer la gravedad de dichas retinopatías como así también la necesidad de tratamiento.

· Conocer los factores clínicos del niño que puedan influir en la aparición de la ROP.

5. MATERIAL Y METODO.

5.1 Estudio Observacional, Descriptivo y Retrospectivo.

5.2 Población Enfocada.

Todos los prematuros con peso menor o igual a 1.500g, de hasta 34 semanas de gestación, nacidos en el Centro Materno Infantil de San Lorenzo e internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del CMI.

5.3 Población Accesible.

Todos los recién nacidos en el Centro Materno Infantil de San Lorenzo, internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del CMI, entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2009.

5.4 Criterios de Inclusión en el Estudio.

· Prematuros de hasta 34 semanas de gestación.

· Prematuros de peso menor o igual a 1.500g.

5.5 Criterios de Exclusión en el Estudio.

· Prematuros que fallecieron antes de realizarse oftalmoscopia indirecta.

· Prematuros que fueron trasladados a otro servicio.

· Prematuros en quiénes no fue realizado el estudio de oftalmoscopia indirecta

· Prematuro con diagnóstico de síndrome genético.

· Historia Clínica incompleta.

5.6 Recopilación de Datos.

Se procedió a la revisión de las historias clínicas de grupo poblacional enfocado, se seleccionaron aquellos datos clínicos del niño más relevantes (historial clínico, fecha de nacimiento, edad gestacional, peso etc.) y que hayan sido evaluados por oftalmólogos.

5.7 Criterios de Valorización de la ROP.

Se utilizará el criterio de severidad según estadios y la presencia de enfermedad Plus.

5.8 Metodología y Material para la Correcta Exploración.

Midriasis

Una gota de tropicamida al 0.5% y una gota de fenilefrina al 5% en ambos ojos dos veces, con un intervalo de 15 minutos, comenzando la exploración a la media hora de la instilación.

Oftalmológica Binocular Indirecta.

Intensidad de luz en el Oftalmoscopio deberá ser la menor que permita una exploración concluyente.

5.9 Método Estadístico.

La información fue recopilada en un modelo de hoja, obtenida al revisar las historias clínicas. Posteriormente fueron almacenadas en una base de datos creada en el programa Excel. Se aplicaron métodos de estadística descriptiva como cálculos de frecuencias absolutas y relativas, así como de incidencia y prevalencia de la enfermedad.

Para valorar el grado de dependencias de las variables se utilizaron métodos no paramétricos como el chi cuadrado y el intervalo de confianza.

Para facilitar el análisis y la comprensión de la información revisada, la misma se presentó en forma de tablas y figuras.

5.10 Codificación Estadística de los Datos Recopilados.

Las variables serán de dos tipos:

Cuantitativo o numérico

Cualitativo los datos sub clasificados

5.11 Codificación Estadística, Definición y Característica de la variables Clínicas y Oftalmológicas consideradas en el Estudio.

Número de Orden: es el número que corresponde a cada niño.

Año de Nacimiento: día, mes y año.

Peso al Nacer: en gramos, se sub clasificará al ser cualitativo.

Sexo: femenino o masculino.

Edad Gestacional: en semanas, estimada por el test de Capurro o test de Ballard.

Tipo de parto: vaginal o cesárea.

Apgar al 1 minuto de vida, divididos en tres grupos: con puntuación menos de 3, entre 4 y 6, y con más de 7.

Apgar a los 5 minutos de vida: divididos también en tres grupos con el mismo criterio del Apgar al 1 minuto de vida.

Maniobras de reanimación: Aspiración, oxígeno a flujo libre, masaje cardiaco, ventilación con bolsa a presión positiva, intubación y administración de drogas.

Ventilación asistida

Días de Ventilación

Alimentación Parenteral

Infección Posparto

Tratamiento con antibióticos.

Utilización de corticoides antenatales.

Enfermedad de Membrana Hialina: con necesidad de tratamiento con surfactante.

Hemorragia Intracraneal

Transfusión

Enterocolitis Necrotizante

Oxígeno: El aporte de oxígeno debe ser suficiente para mantener la provisión de oxígeno arterial de 50 a 80 mm de Hg.

Edad al momento de la primera exploración: expresada en días.

Clasificación de la ROP

Tipo de tratamiento

6. RESULTADOS

Durante el período de estudio tomado, nacieron 193 prematuros con peso menor a 1.500 g; de los cuales fueron excluidos 65 recién nacidos, 63 de ellos por defunción y 2 por traslado a otro servicio antes de realizarse la primera exploración oftalmológica. Así también fue excluido otro grupo de 22 pacientes debido a que no se les realizó el estudio de fondo de ojo para detectar ROP.

La muestra total de pacientes incluida en el estudio finalmente fue de 106 recién nacidos, de los cuales 39 desarrollaron ROP, en tanto 67 no presentaron la patología.

La prevalencia de ROP en este lapso de tiempo fue de 36,8% de los 106 pacientes estudiados.

Tabla 1. Frecuencia de presentación de ROP en pacientes investigados. Centro Materno Infantil de San Lorenzo Hospital de Clínicas. Años 2005-2009.

Pacientes Investigados

Frecuencia Absoluta

%

Con ROP

39

36,8

Sin ROP

67

63,2

Total

106

100

En el grupo de ROP, 17 fueron del sexo masculino y 22 fueron del sexo femenino, con relación 1:1,29. En el grupo que no tuvo ROP 27 fueron masculinos y 40 de sexo femenino, con relación 1:1,48.

Tabla 2. Distribución de los pacientes según el sexo.

Sexo

ROP

NO ROP

Total

%

%

%

Femenino

22

56,4

40

59,7

62

58,5

Masculino

17

43,6

27

40,3

44

41,5

Total

39

100

67

100

106

100

El peso promedio del grupo ROP fue de 1.092,5 g con una desviación estándar de 206g, siendo de 1.211,7 g en el grupo sin ROP, con una desviación estándar de 182g.

La distribución de pacientes según su peso de nacimiento en el grupo ROP y sin ROP se detalla en la Tabla 3. Se puede verificar un predominio de pacientes menores de 1.250g, del 79,5% en el grupo ROP, en tanto que en el grupo sin ROP el 47,7% eran mayores de 1.251g.

Tabla 3. Distribución de pacientes según su peso de nacimiento

Grupo

<1000

1001 a 1250

1251 a 1500

ROP

38,5%

41%

20%

NO ROP

16,4%

35,8%

47,7%

El promedio y la desviación estándar calculada para la edad gestacional fue para el grupo ROP: 28,7 semanas ±1,9 y para el grupo sin ROP: 30,6 semanas ±2,2.

La mayoría de los recién nacidos de ambos grupos nacieron por cesárea, lo que representa 73,5%. Los que nacieron por parto vaginal fueron 14 en cada grupo.

Tabla 4. Distribución de pacientes según el tipo de parto.

Tipo de parto

ROP

NO ROP

Vaginal

35,8%

20,8%

Cesárea

64,1%

79,1%

La puntuación de Apgar al minuto y a los 5 minutos se detalla en la siguiente Tabla

Tabla 5. Distribución de los casos y controles de ROP según APGAR.

Diagnóstico

Puntaje al 1° minuto

0-3

4-6

>7

ROP

3

18

18

NO ROP

5

12

50

Total

8

30

68

Diagnóstico

Puntaje al 5° minuto

0-3

4-6

>7

ROP

1

7

31

NO ROP

1

3

63

Total

2

10

94

· Existe una gran similitud entre ambos grupos a los 5 minutos, donde la mayoría de los recién nacidos tienen más de 7.

· El 1,8% de los pacientes estudiados recibió una puntuación inferior a 3 al quinto minuto.

La evaluación de los pacientes que requirieron algún tipo de reanimación, tal como oxígeno a flujo libre, ventilación con máscara, intubación, masaje cardiaco o drogas se describe en la Tabla 6.

Tabla 6. Maniobras de reanimación en los grupos ROP y sin ROP.

Grupo

O2 Libre

Ventilación con máscara

Intubación

Masaje cardiaco

Adrenalina

ROP

30

23

15

1

1

NO ROP

56

19

10

1

0

Total

86

42

25

2

1

· La necesidad de Oxígeno a flujo libre en la sala de atención inmediata como parte de las maniobras para reanimar estos bebés prematuros fue similar en los dos grupos.

· Los pacientes que requirieron ventilación a presión positiva con máscara y aquellos que se intubaron en sala de parto fueron porcentualmente el doble en el grupo que luego desarrollo retinopatía.

En los recién nacidos internados y que demandaron para su tratamiento la utilización de oxígenoterapia se cuantifico la duración de la misma en los dos grupos.

El grupo que presento ROP tuvo 31,1 días de oxígeno, número que casi duplica los 16,1 días del otro grupo analizado. Esta situación se representa en la figura 1.

El soporte respiratorio con ventilación mecánica que fue de tipo convencional en la mayoría de los pacientes en cuestión, fue evaluado en los dos grupos y se encontró diferencia importante, siendo el promedio de 20 días en los pacientes con ROP y sólo 11,6 días para los demás. La figura 2 hace referencia a estos hallazgos.

En dos pacientes del grupo ROP, uno con 850g y otro con 1.350g, se observó la necesidad mínima de oxígeno que fue de tan solo un día.

Figura 1

Figura N°1 Duración del tratamiento con oxígeno en los pacientes estudiados.

Figura 2

Figura N°2 Soporte respiratorio con ventilación mecánica tipo convencional en los grupos de estudio.

En el año 2005 el 22% desarrolló ROP, en el 2006 el 54,5%, en el 2007 tuvieron ROP el 48%, 22% en el 2008 y el 38,2% en el 2009. Cabe mencionar que en los dos últimos años analizados se enrolaron el 57,5% de los pacientes. En la figura 3 se observa la incidencia de la retinopatía de la prematuridad según el año estudiado, haciendo una comparación con el grupo sin ROP.

Figura 3

Figura N°3 Retinopatía de la Prematuridad registrada en los grupos por año de estudio.

La distribución de los pacientes enfermos según estadios de la ROP se detalla en la Tabla 7 y se observa la mayor frecuencia de los estadios 1 y 2 que contribuyen con el 84,6% de los casos.

En los 5 años revisados 2 pacientes alcanzaron estadios avanzados de la enfermedad, uno de ellos para el estadio 4 y otro para el estadio 5.

Tabla 7. Distribución de casos ROP según año y estadios de la enfermedad.

1

2

3

4

5

2005

1

1

0

0

0

2006

2

1

2

1

0

2007

6

6

0

0

0

2008

2

3

1

0

0

2009

8

3

1

0

1

Subtotal

19

14

4

1

1

Total

39

La edad promedio de la primera exploración del fondo de ojo se realizó a los 36,6 días de nacido o 5,2 semanas de edad cronológica.

Los recién nacidos que desarrollaron enfermedad Plus fueron en número de 9, correspondiendo 2 al estadío 1, 2 al estadío 2, 3 al estadío 3, 1 al estadío 4 y 1 al estadío 5. Esto expresado en porcentaje es como sigue: 22%, 22%, 33%, 11% y 11% respectivamente.

En relación a los pacientes que desarrollaron ROP, el 23% de ellos presentó enfermedad Plus.

La distribución de los niños con enfermedad plus según estadios se representa en la figura 4.

El tratamiento de elección fue la fotocoagulación con láser, la cual se practico en 7 pacientes con ROP. Es decir que el 82% de los bebés con este padecimiento no requirió tratamiento. Se observa esta situación en la figura 5.

Figura 4

Figura N°4 Distribución de pacientes por estadios que desarrollaron enfermedad Plus.

Figura 5

Figura N°5 Distribución de pacientes que recibieron tratamiento de fotocoagulación con láser.

En la Tabla 8 y 9 se detalla el análisis comparativo de las variables que pudieran significar un factor de riesgo para el desarrollo de la ROP.

Tabla 8. Tratamientos suministrados a los pacientes.

Variables

ROP (n= 39)

Sin ROP (=67)

X2

%

%

Corticoide Prenatal

23

59

37

55,2

0,1412

Tratamiento Antibiótico

37

94,9

52

77,6

5.4536

Transfusión

33

84,6

38

56,7

8,6755

Nutrición Parenteral

36

92,3

62

92,5

0,0019

Surfactante

19

48,7

18

26,8

5,1807

Tabla 9. Morbilidades que presentaron los pacientes.

Variables

ROP (n= 39)

Sin ROP (=67)

X2

%

%

Hemorragia Intracraneal

17

43,6

12

18

8,1794

Sepsis

25

64,1

27

40,3

5,5892

Enterocolitis

Necrotizante

6

13,4

4

6

2,5572

Ductus

18

46,2

11

16,4

10,9678

Broncodisplasia Pulmonar

17

43,6

9

13,4

12,1103

Sepsis a Cándida

2

5,1

2

3

0,3118

En relación al cálculo chi cuadrado obtenido para las diferentes variables, el valor predeterminado para tener un nivel de confianza de 95% fue de 3,84 o mayor. Lo que significa que existe una dependencia de las diferentes variables analizadas en relación a la retinopatía del prematuro cuando el valor de chi cuadrado es igual o mayor a 3.84.

7. DISCUSIÓN.

La retinopatía del prematuro es una morbilidad que ha aumentado conforme ha mejorado la sobrevida de bebés con peso menor a 1.500g, como resultado de los avances en el cuidado intensivo neonatal de las últimas décadas.

La prevalencia de esta enfermedad en el quinquenio 2005 a 2009, que fue de 36,8% determinada en el presente estudio, difiere de otras publicaciones en la literatura que van desde 11,7% en un estudio cubano (31), 28% en uno chileno (32), 26 a 29% en varios hospitales de España (33-35) y hasta del 58% en una publicación mexicana (36).

En un estudio llevado a cabo en un centro de tercer nivel de nuestro país, se encontró una incidencia del 46% de ROP (37).

La cantidad de niños con diagnóstico de ROP en los prematuros de muy bajo peso, duplica a los detectados en países desarrollados como en Estados Unidos donde se informa una incidencia global de ROP en 34 millones de nacidos vivos en 9 años de 1,7/1000 (38).

En América del Sur, el grupo Neocosur reúne la información de 5 países con 20 servicios en la red, que registraron un 29% de ROP en menores de 1.500g en el período 2001-2007(39).

El sexo femenino fue predominante en los grupos con y sin ROP, lo que se verifica también en una serie de pacientes estudiados en México (40) y en Cuba (41). Otros trabajos (42,43) mencionan una mayoría de género masculino, sin embargo esta variable no se comporta como un factor de riesgo de ROP, pues no se ha demostrado influencia significativa.

El peso de nacimiento es determinante en la aparición de ROP, lo que se ha ratificado en este trabajo, es decir mientras menor sea el peso existe más probabilidades de padecer la enfermedad. Estudios multicéntricos muestran que esta problemática tiende a ser más grave y frecuente en prematuros de muy bajo peso (10,13,14,42,44).

La edad gestacional es sin lugar a dudas un factor de riesgo muy importante, ya que guarda relación inversamente proporcional con la patología en cuestión. Se encontró en el presente trabajo una edad gestacional promediada en 28,7 semanas que fue menor en 2 semanas a la observada en el grupo sin ROP. Aunque existe variabilidad en cuanto a la edad gestacional tomada como punto de corte en los diferentes reportes existe coincidencia que la incidencia disminuye luego de las 32 semanas y deja de ser una preocupación a una edad gestacional mayor de 34 semanas (45).

En los países industrializados la retinopatía afecta a los prematuros menores de 28 semanas, en tanto en países en vías de desarrollo la enfermedad se observa todavía en pacientes con mayor edad gestacional y de más peso (46).

Aún cuando la puntuación de Apgar que fue asignada a los pacientes se evaluó en varios trabajos (32,42), este no se correlacionó como una variable que incida como factor de riesgo para ROP, sin embargo, existe asociación con enfermedades graves que se pueden producir en estos neonatos. De la observación hecha en el trabajo sobre las maniobras requeridas para reanimación, donde la ventilación con máscara y la intubación fue más frecuente en el grupo con ROP, se desprende que estos pacientes mas inmaduros y por ello con mayor incidencia de Enfermedad de Membrana Hialina (47), debieron ser asistidos ya en sala de partos para recibir un soporte respiratorio.

La oxígenoterapia es una práctica neonatal común acuñada a comienzos del siglo pasado y junto con la ventilación artificial constituyen sin lugar a dudas pilares para lograr la sobrevida de los recién nacidos prematuros.

Sin embargo, al conocer los aspectos históricos y la participación del oxígeno en la patogénesis de la retinopatía del prematuro, se está buscando con afán equilibrar el riesgo-beneficio, es decir lograr mejorar sobrevida y calidad de vida.

De los factores de riesgo asociados a la etiopatogenia de la ROP, la terapia con oxígeno es considerada de suma importancia y esto se refleja en esta casuística donde los pacientes que desarrollaron ROP tuvieron más días de oxígeno y ventilación mecánica con diferencia significativa en relación a los que no la presentaron, estos hallazgos coinciden con numerosos trabajos publicados (32,33,41,48-51).

Se justifica entonces recomendar según la tendencia actual, evitar la hiperoxia, es decir fijar como límite superior saturaciones de 95% y niveles de Pa02 de 80mmHg, tal como lo recomienda la Academia Americana de Pediatría (52), como también evitar las amplias fluctuaciones que dañan la retina (53-58), mediante la monitorización cuidadosa de la administración de oxígeno y la saturación, todo esto con el uso de mescladores y oxímetros de pulso.

En la revisión se encontró un franco predominio de estadios 1 y 2 de la retinopatía, situación similar a otras publicaciones en los Estados Unidos (59) y en la Argentina (60).

En el reporte que se está analizando, se encontró una dependencia con significancia estadística entre la retinopatía y la utilización de antibióticos, de surfactante y las transfusiones de eritrocitos. También la Hemorragia Intracraneana, la Sepsis, el Ductus Arterioso Permeable y la Broncodisplasia Pulmonar fueron hallazgos más frecuentes en los pacientes que desarrollaron el padecimiento.

En otros estudios se ha visto que las transfusiones inciden en el desarrollo de la enfermedad, lo cual podría deberse al hecho que las mismas se realizan con donantes adultos. En la actualidad, las investigaciones han demostrado que la hemoglobina fetal, a diferencia de la hemoglobina del adulto tiene mayor afinidad por el oxígeno, lo que lleva a un aumento del oxígeno libre circulante. También el hierro libre que no está unido a la transferrina se eleva luego de las transfusiones, y sería responsable de generar especies de oxígeno-reactivas, capaces de producir daño a la retina (61). Sin embargo el papel de las transfusiones aún se sigue investigando y es un tema discutido. En un estudio prospectivo, aleatorio, no se observó asociación con la incidencia de retinopatía y su gravedad (62).

La Sepsis es un factor de riesgo implicado en la patogénesis de esta enfermedad y la relación entre ambas se observó en varios trabajos (63,64). La septicemia al ser una infección generalizada favorece los episodios de hipoxemia y acidosis, lo que lleva a la producción de radicales libres, y esto sumado a la liberación de endotoxinas tendrían un efecto nocivo sobre la retina inmadura. Se investiga además la alteración de la producción del factor de crecimiento endotelial que podría deberse a la respuesta inflamatoria sistémica que se produce durante la infección y que afecta la vascularización normal de la retina (65). Otras casuísticas no demostraron asociación significante entre la Sepsis y la alteración retiniana (31,66).

La Sepsis a Cándida se correlaciona con retinopatía grave y necesidad de tratamiento quirúrgico según algunos informes (67), sin embargo esto no se pudo verificar en esta revisión.

La hemorragia intracraneal es una complicación que se observa con más frecuencia conforme más pequeños y más graves son los prematuros. Se encontró diferencia significativa entre los dos grupos estudiados, siendo más frecuente en los pacientes que presentaron retinopatía. En otro trabajo se ha estudiado la presencia de hemorragia intraventricular como un factor de riesgo que presagia mal pronóstico visual, ya que encontraron con mayor frecuencia retinopatía en estadios graves, más estrabismos, alteraciones de la motilidad ocular, atrofia del nervio óptico o nistagmus (68).

La retinopatía del prematuro es una entidad en cuya patogénesis concurren múltiples factores que se están investigando a fin de lograr disminuir su incidencia. Algunos de los factores de riesgo forman parte del arsenal terapéutico, del cual disponen los neonatólogos para el manejo integral de estos niños, entonces no es posible prescindir de ellos pero se debe enfatizar sobre el uso racional de los mismos. Por ello es de suma importancia la valoración oftalmológica de estos prematuros para conseguir un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado con lo cual podemos modificar la historia natural de la enfermedad y con ello mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

8. CONCLUSIONES.

1. La incidencia de retinopatía del prematuro en recién nacidos de muy bajo peso en el último quinquenio es de 36,8%.

2. Los pacientes que desarrollaron ROP tenían menor edad gestacional y peso al nacimiento.

3. El sexo femenino predomino en los dos grupos estudiados.

4. La vía preferencial del parto fue la cesárea.

5. La duración de la oxígenoterapia y la ventilación mecánica fue el doble en pacientes con ROP.

6. Se observó dependencia significativa entre la ROP y la utilización de antibióticos, transfusiones y uso de surfactante.

7. Hubo más Hemorragia intracraneal, Sepsis, Broncodisplasia Pulmonar y Ductus persistente en los pacientes con ROP, con un grado de dependencia significativo.

8. El primer examen oftalmológico se realizó a los 36,6 días de vida.

9. El 85% de los pacientes desarrolló estadios 1 y 2 de la enfermedad.

10. El 23% de los pacientes con ROP tuvo enfermedad plus.

11. El 18% de los pacientes requirió fotocoagulación con láser.

12. Dos pacientes tuvieron estadios 4 y 5 de la enfermedad.

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10. ANEXOS

Clasificación

Examen Oftalmológico

Pre umbral tipo I

Zona 1 cualquier RP con enfermedad PLUS

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Zona 1 estadio III con o sin plus

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Zona 2 estadios II o III con plus

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Enfermedad Plus

Equipos Utilizados para Examen y Tratamiento

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TECNICA DE CRIOTERAPIA

Estadio V

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1 comentario:

Anónimo dijo...

Una doctora en medicina, Nicola Whitehill, me pidió que comprara la medicina herbal del Dr. Itua para la esclerodermia, ya que junio es el mes de la esclerodermia. ¡Me costó mucho pasar y recuerda que he pasado por mucho! ¡He aprendido mucho sobre las hierbas medicinales y mi lucha por tener un estilo de vida saludable! He recomendado las hierbas medicinales del Dr. Itua a muchas personas para que vean que la lucha puede ser difícil a veces, ¡pero vale la pena! Usted vale la pena luchar, así que nunca se dé por vencido y continúe siendo su propio defensor y es posible que deba cambiar de médico para obtener la mejor atención para su cuerpo. ¡Mantén la cabeza en alto y sigue avanzando a pesar del obstáculo en el que te encuentres! Dios solo te da lo que Él puede manejar, así que pon tu fe, confianza y esperanza en Él y pídele que te muestre la dirección en la que Él quiere que vayas. ¡Investigar y encontrar lo que está poniendo en su cuerpo puede ser de gran ayuda y ayudarlo a usar los alimentos como medicina para ayudar a sanar su intestino!
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Contacto de correo electrónico del centro herbal Dr. Itua: drituaherbalcenter@gmail.com. www.drituaherbalcenter.com